Bypass Coronario - Cirugía Coronaria

Bypass Coronario - Cirugía Coronaria

Las arterias coronarias son las encargadas de aportar la sangre al corazón. Nacen en el origen de la arteria aorta y son dos:

  • Arteria coronaria izquierda (tronco coronario izquierdo). Tras su origen se bifurca en dos ramas: la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja.
  • Arteria coronaria derecha.

La afectación de las arterias coronarias ocasiona lo que se denomina enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica. Esta es debida a la aterosclerosis coronaria, que se puede definir como una enfermedad inflamatoria de las arterias en la que se produce la formación de placas de ateroma (compuestas fundamentalmente por calcio y colesterol) en el interior de las arterias. La aterosclerosis afecta a la capa más interna de las arterias (endotelio), que pierde elasticidad y su capacidad para dilatarse o contraerse cuando lo requiere el organismo. La placa de ateroma produce una progresiva oclusión de la luz (del interior) de las arterias coronarias, reduciendo el flujo de sangre que pasa a su través y, por tanto, se produce un desequilibrio entre el aporte y la demanda de nutrientes y oxígeno que precisa el músculo cardiaco.

La aterosclerosis es un proceso crónico que puede tardar varios años en desarrollarse. Los factores de riesgo que influyen en la aparición y en la progresión de la aterosclerosis y, en general, de cualquier enfermedad cardiovascular, son:

  • Edad.
  • Sexo: generalmente las mujeres están protegidas contra la enfermedad coronaria hasta la menopausia, momento en el que tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad.
  • Historia familiar de cardiopatía isquémica.
  • Tabaco.
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes mellitus.
  • Hipercolesterolemia.
  • Obesidad.
  • Sedentarismo.

La enfermedad coronaria suele ser asintomática durante años, hasta que la enfermedad avanza lo suficiente como para estrechar los vasos de forma significativa: es en este momento cuando aparece la angina de pecho. En ocasiones se produce una ruptura de la placa de ateroma, lo que provoca la formación de un coágulo sanguíneo que obstruye completamente el interior de la arteria, desencadenando un infarto agudo de miocardio.

El síntoma más importante y característico de la angina de pecho es un dolor en el centro del tórax, con sensación de opresión, que aparece con el esfuerzo y se calma con el reposo (también puede desencadenarse con las emociones o con el frio), y que puede extenderse a otras zonas, como el brazo izquierdo o la mandíbula. Se llama angina de pecho estable cuando el dolor aparece al alcanzar un determinado nivel de esfuerzo, y cede en poco tiempo con el reposo. La angina inestable es aquella que aparece estando en reposo, o cuando el dolor va aumentando en frecuencia, intensidad o duración; la angina inestable es un cuadro de mayor gravedad que la estable, por lo que habitualmente es preciso ingresar al paciente para un estudio exhaustivo.

El infarto agudo de miocardio consiste en la necrosis (que significa muerte) de una parte del músculo cardiaco, debido a la obstrucción completa de alguna de las arterias coronarias. Es la consecuencia más grave de la enfermedad coronaria progresiva. El infarto se manifiesta con los síntomas típicos de la angina pero con una intensidad habitualmente mayor y, frecuentemente, con otros síntomas asociados como sudoración, nauseas o vómitos; en ocasiones con sensación de muerte inminente. Para evitar que el infarto siga su curso debemos intentar abrir tan pronto como sea posible la arteria coronaria que se ha ocluido. En un infarto el mayor riesgo vital se produce en las primeras horas, ya que pueden aparecer arritmias ventriculares malignas y, consecuentemente, una muerte súbita ocasionada por las mismas. Por todo ello, se debe limitar en lo posible el tamaño del infarto, lo que se logra abriendo en el menor tiempo posible la arteria coronaria ocluida.

El mejor tratamiento contra la enfermedad coronaria es, sin duda, la prevención. Se debe actuar de forma temprana sobre los factores de riesgo cardiovascular para disminuir y retrasar la aparición de las placas de ateroma.

Hoy en día disponemos de varias opciones terapéuticas para los pacientes que han desarrollado enfermedad coronaria. Las describimos brevemente a continuación.

Tratamiento Médico

Mediante la administración de fármacos antianginosos (para la angina de pecho) y antiagregantes plaquetarios, que estabilizan la placa de ateroma y disminuyen la demanda de oxígeno por parte del músculo cardiaco.

Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP)

Se abre la arteria coronaria mediante un catéter introducido a través de la arteria femoral (en la ingle) o de la arteria radial (en la muñeca), gracias a la dilatación de un balón localizado en la punta del catéter. Además de la dilatación se suele implantar un dispositivo conocido como stent, que es una malla metálica que mantiene la arteria abierta. Existen stents convencionales (solo la malla metálica), farmacoactivos (están recubiertos con un fármaco para intentar que no se obstruya el interior del stent) y los reabsorbibles (la malla ya no es metálica, sino un polímero que se reabsorbe y acaba desapareciendo).

Fibrinolisis

Se intenta abrir el vaso ocluido gracias a la administración de un medicamento por vía intravenosa. Este fármaco pretende disolver el coágulo sanguíneo que ocluye la arteria coronaria, restableciendo de nuevo el paso de la sangre. Se usa sólo en los pacientes que están sufriendo en ese momento un infarto de miocardio, cuando no es posible realizar en un plazo muy corto de tiempo una ACTP.

Tratamiento Quirúrgico

La cirugía de revascularización coronaria intenta llevar de nuevo la sangre, que transporta el oxígeno y los nutrientes, a aquellas zonas del corazón que se encuentran mal irrigadas por la presencia de estrecheces en las arterias coronarias.

Para ello se emplean los llamados injertos o puentes coronarios. Son arterias o venas del propio paciente, que son extraídas en el mismo acto quirúrgico y preparadas para unirlas a las arterias coronarias. Esto es lo que se denomina bypass o puentes coronarios; básicamente, es una derivación de la corriente sanguínea para salvar la obstrucción en la arteria y así proveer de la cantidad de sangre adecuada a la arteria o a las arterias enfermas.

La cirugía de revascularización coronaria está indicada en las siguientes situaciones:

  • Enfermedad importante del tronco de la arteria coronaria izquierda.
  • Enfermedad importante de las 3 arterias coronarias.
  • Enfermedad importante de 2 arterias coronarias, siendo una de ellas la descendente anterior proximal.
  • Enfermedad importante de la descendente anterior proximal, cuando no es posible realizar una angioplastia coronaria.
  • Cuando es preciso realizar cirugía valvular y a la vez existen obstrucciones coronarias relevantes.

Además, los pacientes con diabetes o fallo de la contracción del corazón (disfunción ventricular), son candidatos ideales para la cirugía de revascularización.

En la actualidad la cirugía coronaria aislada se puede realizar de dos formas, con o sin circulación extracorpórea (CEC):

  • Con CEC, también llamada cirugía “con bomba”: la cirugía se realiza con el corazón parado, sin latir, por lo que es preciso un sistema de bombas que se usan en quirófano para que la sangre siga circulando por nuestro cuerpo sin necesidad de la acción del corazón. Se extraen los injertos que se van a utilizar para realizar los puentes coronarios, y se realizan las uniones de los injertos con las arterias coronarias. Una vez realizadas, se pone de nuevo el corazón en marcha y se desconecta de la CEC.
  • Sin CEC o cirugía “sin bomba”: consiste en realizar las anastomosis de los injertos con el corazón latiendo, mediante unos dispositivos que lo estabilizan para que no se mueva y se puedan realizar las suturas, sin necesidad de parar el corazón ni someter al paciente a la circulación extracorpórea.

Ambas técnicas han demostrado buenos resultados de la cirugía, incluso cuando han pasado ya muchos años después de la misma. En los últimos años ha aumentado el número de intervenciones que se realizan “sin bomba”, puesto que suele conllevar una menor estancia hospitalaria y otras ciertas ventajas en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

El abordaje en la cirugía es el habitual (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca). Se realiza una esternotomía media, que es la apertura longitudinal del esternón, el hueso que se encuentra en el centro del pecho. Posteriormente, se procede a la apertura del pericardio (una especie de bolsa que rodea al corazón) y, de esta forma, se accede al corazón. En este momento de la cirugía se extraen los injertos que van a ser utilizados para los puentes coronarios. En la mayoría de los casos se van a emplear:

  • Arteria mamaria interna izquierda: se localiza detrás del esternón. Hay dos arterias mamarias internas, habitualmente se emplea la que se localiza en el lado izquierdo. Se diseca sin separarla de su origen en la arteria subclavia izquierda. En el 95% de los casos se une a la arteria descendente anterior.
  • Vena safena interna: se inicia en el tobillo y recorre la cara interna de la pierna y del muslo. Se extrae completamente, y se emplea como puente para llevar la sangre desde la arteria aorta a una o varias arterias coronarias.

En algunas ocasiones, en pacientes seleccionados, se puede utilizar también la arteria mamaria derecha o la arteria radial (situada en el antebrazo). El objetivo de los injertos es dirigir la sangre que fluye en su interior hasta la arteria coronaria a la que se unen.

Tras preparar los injertos, se conecta el corazón a la circulación extracorpórea o, en el caso de cirugía sin bomba, se coloca el dispositivo que estabiliza el corazón y nos permite realizar las suturas en las arterias coronarias. Como se ha dicho, los injertos más habituales son la arteria mamaria interna izquierda y la vena safena interna. En primer lugar se realizan las uniones de los mismos a las arterias coronarias y, a continuación, se unen por el otro extremo (en el caso de los injertos libres como la vena safena o la arteria radial) a la arteria aorta.

El siguiente paso es proceder a la desconexión de la CEC si se utilizó esta técnica (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca), por lo que el corazón recupera entonces su latido normal y su función como bomba que impulsa la circulación de la sangre. Posteriormente, se comprueba el correcto funcionamiento de los injertos con una sonda doppler que confirma que pasa el flujo de sangre suficiente por los injertos o puentes coronarios.

El cierre de la herida quirúrgica se realiza según la técnica habitual (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca).

Es importante resaltar que cualquier tratamiento de la enfermedad coronaria tiene como objetivo controlar los síntomas y estabilizar la enfermedad. Por este motivo, en los pacientes sometidos a cirugía coronaria es fundamental el control de los factores de riesgo. La enfermedad coronaria puede afectar también a los injertos, sobre todo los de vena safena, si no se controlan adecuadamente los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. Los diversos estudios realizados acerca de la durabilidad de los injertos han demostrado que en el caso de la arteria mamaria es del 90% a los 10 años, y del 60% en el caso de la vena safena.