Cirugía de la Arteria Aorta - Aneurisma Aórtico, Disección Aórtica

Cirugía de la Arteria Aorta - Aneurisma Aórtico, Disección Aórtica

La aorta es la arteria principal del organismo. Nace en la salida del ventrículo izquierdo, tras la válvula aórtica, y se va dividiendo en diferentes ramas. La pared de la aorta, como la de la mayoría de arterias del cuerpo humano, consta de tres capas:

  • Íntima: es la capa más interna. Está en contacto con la sangre y produce sustancias que evitan que ésta se coagule.
  • Media o muscular: está formada por varias láminas de células musculares (miocitos). Es la capa de mayor grosor.
  • Adventicia: es la capa más externa.

La aorta se clasifica en dos grandes tramos: torácica y abdominal. A su vez, la aorta torácica se subdivide en aorta ascendente, cayado o arco aórtico, y aorta descendente, que empieza después de la salida de la arteria subclavia (situada bajo la clavícula).

La aorta ascendente normal en adultos mide de 2 a 3,5 cm de diámetro y se puede dividir en tres partes:

  • La raíz, donde se originan las arterias coronarias.
  • La unión sinotubular, zona que separa la raíz de la aorta ascendente.
  • La aorta ascendente propiamente dicha.

En el cayado aórtico se originan los troncos supra-aórticos, que son las arterias que distribuyen la sangre a las extremidades superiores y a la cabeza. Cuando se ven afectados, se trata de igual forma que la aorta ascendente.

Aneurisma de Aorta Ascendente

El aneurisma de aorta consiste en la dilatación de la arteria por una debilidad en las fibras que forman la pared de la arteria. Se considera que existe un aneurisma cuando la aorta mide 1,5 veces su tamaño normal. Cuando se produce esta dilatación, la pared de la aorta se debilita y la presión que produce la sangre en su interior puede llegar a ocasionar su ruptura.

Es de vital importancia llevar un estricto control de los factores de riesgo en los pacientes que padecen un aneurisma de aorta. Entre ellos se suelen incluir:

  • Edad avanzada.
  • Aterosclerosis.
  • Hipertensión arterial.
  • Válvula aórtica bicúspide.
  • Traumatismo torácico.
  • Enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Marfán.
  • Historia familiar de aneurisma.
  • Género masculino (es más común en hombres que en mujeres).
  • Tabaco.
  • Algunas infecciones (sífilis, tuberculosis).

Hasta un 40% de los pacientes no manifiestan síntomas. En estos casos, se diagnostica como un hallazgo casual en una radiografía de tórax o un TC que se realizó por otra causa, o porque se detecta un soplo en el corazón.

No obstante, la clínica más frecuente incluye:

  • Insuficiencia cardiaca, por la insuficiencia valvular aórtica secundaria.
  • Dolor torácico, que aumenta durante el ejercicio o con los cambios posturales. A veces el dolor es muy intenso entre las dos escápulas (también llamados omóplatos), algo típico de la disección de aorta.
  • Síncope (pérdida de conocimiento).
  • Embolias.
  • Compresión de otras estructuras: vena cava superior, vena innominada, tráquea, bronquio principal izquierdo, esófago o nervio recurrente laríngeo.

En resumen, aunque una parte importante de los pacientes cursa de manera asintomática, los que presentan clínica generalmente manifiestan síntomas de insuficiencia cardiaca o dolor torácico.

El diagnóstico definitivo es mediante pruebas de imagen, fundamentalmente el TC torácico con contraste o la resonancia magnética.

La evolución natural de la enfermedad es que el aneurisma siga creciendo hasta romperse o hasta que se produzca una disección. En ambos casos, la mortalidad se acerca al 100%.

Disección Aórtica

La evolución natural del aneurisma es la rotura o la disección de la arteria. Muchos pacientes asintomáticos debutan directamente con la disección, de ahí la importancia de este cuadro.

La disección aórtica se caracteriza por un desgarro o rotura de la capa más interna de la arteria (íntima). La sangre se introduce por ese punto de ruptura y va separando la íntima de la capa muscular de la arteria. Se va creando así un conducto por el que penetra la sangre, conocido como luz falsa de la disección. El avance de la sangre por la luz falsa puede causar la progresión de la disección, lo que genera un dolor muy intenso en la zona alta de la espalda. La sangre, al no estar en contacto con la capa más interna, puede coagularse en el interior de la luz falsa.

La presencia de sangre en la luz falsa comprime la luz verdadera (por la que circula la sangre en condiciones normales), y puede llegar a obstruir otras ramas de la arteria aorta. Por eso, en una disección aórtica se puede manifestar síntomas en otras zonas del cuerpo. Si afecta a las arterias renales, por ejemplo, la función renal se deteriora.

La mayoría de las veces la disección se desencadena en un momento de tensión arterial elevada (con cifras que pueden superar los 200 mmHg de TA sistólica) en pacientes hipertensos (conocidos o no) con mal control de su tensión arterial.

La disección aguda de la aorta torácica es una emergencia quirúrgica; de no tratarse rápidamente, tiene una mortalidad muy elevada. La disección se puede producir en aortas con dilatación previa y también en aortas no dilatadas.

Tratamiento Médico

El tratamiento médico se realiza en aquellos pacientes diagnosticados de aneurisma de aorta pero que todavía no cumplen criterios de cirugía. Lo más importante en estos casos es el control de la tensión arterial, ya que es de los pocos factores que podemos modificar. También es importante que eviten el tabaco. Se debe realizar seguimiento con TC o resonancia magnética cada 6-12 meses, dependiendo del tamaño del aneurisma.

Tratamiento Quirúrgico

El criterio más importante a la hora de indicar la cirugía en un paciente asintomático es el diámetro del aneurisma:

  • Cuando el aneurisma mide más de 55 mm es el momento de operar. Existen excepciones como el síndrome de Marfán, en el que se debe operar cuando el diámetro sea superior a 45 mm.
  • Si se va a llevar a cabo una cirugía cardiaca por otra patología, por ejemplo por una enfermedad valvular severa, la indicación de la cirugía de la aorta es a partir de los 45 mm.

El abordaje en la cirugía es el habitual (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca). Se realiza una esternotomía media, que es la apertura longitudinal del esternón, el hueso que se encuentra en el centro del pecho. Posteriormente, se procede a la apertura del pericardio (una especie de bolsa que rodea al corazón) y, de esta forma, se accede al corazón.

Todas las cirugías de la arteria aorta se llevan a cabo con circulación extracorpórea (parando el corazón y conectando al paciente a una máquina que oxigena y hace circular la sangre por el cuerpo), a lo que se añade protección con hipotermia.

Según la localización y la extensión del aneurisma, existen varias posibilidades, aunque todas se fundamentan en la resección y sustitución del tramo de la aorta dilatado por un tubo protésico (fabricado generalmente de un material elástico y muy resistente llamado Dacron®) que ejercerá de nueva aorta (neoaorta):

  • Sustitución de la aorta ascendente por un tubo supracoronario: cuando sólo está dilatada la aorta ascendente. Es supracoronario porque respeta la zona de la salida de las arterias coronarias.
  • Sustitución de la válvula aórtica y de la aorta ascendente por un tubo supracoronario: en este caso, además de una dilatación de la aorta ascendente que se debe reparar, también es necesario sustituir la válvula aórtica por una prótesis (ver apartado: Prótesis Valvulares - Sustitución Valvular). La raíz aórtica no está dilatada.
  • Técnica de Bentall: cuando la raíz aórtica está dilatada y la válvula aórtica está enferma, se sustituyen la válvula aórtica, la raíz aórtica y la aorta ascendente por un tubo que lleva ya incorporado una válvula protésica. También hay que reimplantar las arterias coronarias en el tubo protésico, al nacer éstas de la raíz aórtica.
  • Cirugía de David: muy compleja. Permite preservar la válvula aórtica cuando la raíz está dilatada y la válvula aórtica es normal o tiene una insuficiencia aórtica leve, pero con una buena forma anatómica.

Cuando hay que sustituir el arco aórtico, es necesario volver a implantar los troncos supra-aórticos en el tubo protésico. Para llevar esto a cabo, antes había que detener la circulación de la sangre hacia el cerebro. Hoy en día se lleva a cabo mediante la canulación por la arteria subclavia, que se sitúa bajo la clavícula. En este caso, la sangre se introduce en el organismo desde la máquina de circulación extracorpórea por la arteria subclavia, pasando primero por los vasos del cerebro y, posteriormente, al resto del cuerpo. Esto permite mantener el flujo sanguíneo cerebral mientras se realiza el reimplante de los troncos supra-aórticos.

Una vez se han realizado todas las uniones en el tubo aórtico protésico que forma la nueva aorta, se pone en funcionamiento de nuevo el corazón y se desconecta de la circulación extracorpórea. El cierre quirúrgico se realiza según la técnica descrita anteriormente (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca).

En el caso de la disección aórtica es especialmente importante no demorar la cirugía una vez que se ha establecido el diagnóstico, ya que si no se opera rápidamente el riesgo de rotura aórtica y, por consiguiente, de muerte, es muy elevado. A pesar de minimizar este tiempo, la cirugía de la disección de aorta presenta una mortalidad muy elevada (en torno al 30%) y una mayor tasa de complicaciones.